介護サービスに関する苦情処理
国保連合会苦情処理の目的
位置づけ
国民健康保険団体連合会（以下「国保連合会」という。）は、介護保険法第176条に基づいて、介護保険が目的とするところの円滑な運営に資するため、被保険者等からの苦情を受け付け、サービスの質の向上に関する調査ならびに必要な指導・助言を行うことになっています。
指定サービス事業者は、「運営基準」において、利用者・家族からの苦情に迅速かつ適切に対応することとなっています。
また、国保連合会が行う調査へ協力し、指導・助言を受けた場合には、それにしたがって必要な改善を行わなければならない、とされています。
意義
- 利用者の保護〈権利擁護〉
介護サービスの利用者は、事業者に対し苦情を言いにくい立場の人が多いものです。
また、事業者に過失があったとしても、指定基準に抵触するまでには至らないケースなども見られます。
介護保険制度には、弱い立場である利用者を実質的に保護しようとする考え方が第一にあります。 - 介護保険サービスは一般のサービスと同じように利用者と事業者との契約によって成り立っています。
そのため、サービスの質を一定の水準に保つことが必要です。
苦情処理は、サービスの「質」のチェック機能としての役割を果たします。
苦情の種類と対応機関
- 保険料に関すること・・・・・・市町村
- 介護認定に関すること・・・・・市町村、山形県介護保険審査会
- 介護サービスに関すること・・・サービス事業者、市町村、県、国保連合会
- 制度に関すること・・・・・・・市町村、県
- 指定基準違反・・・・・・・・・市町村、県
国保連合会が行う苦情・相談の内容とその流れ
取扱う内容と範囲
- 指定介護サービスにかかる苦情
- 市町村での解決困難案件
- 権利関係が複雑で、高度な法律解釈等を求められる場合
- 事業者が悪質で､調査や指導が困難な場合
- サービス事業者が申立人居住市町村域を越える場合
- 申立人が国保連合会での処理を特に希望する場合
- 除外事案
- 既に訴訟を起こしている事案
- 訴訟が予定されている事案
- 損害賠償などの責任の確定を求める事案
- 契約の法的有効性に関する事案
- 医療に関する事案や医師の判断に関する事案
意義
（相談の場合）
電話・面接等で事務局に寄せられる相談に対し、事務局が対応します。
（苦情申立の場合）
苦情申立書に御記入いただき、国保連合会まで御提出ください。
原則として本人・家族等からの申立について受け付けます。
保健・医療・福祉等の学識経験者3名で構成される「介護サービス苦情処理委員会」を開催し、次の1から7までを概ね60日間を目安に対応を行います。
- 苦情申立（申立人→事務局）・・・原則、書面で本人・家族等から申立
- 受付（事務局→苦情処理委員会）
- 内容審査（苦情処理委員会→事務局）
- 事業所調査（事務局→苦情処理委員会）
- 改善指示（苦情処理委員会→事務局）
- 指導・助言（事務局→事業者）
- 申立人への処理結果通知（事務局→申立人）
- 改善状況報告（事業者→苦情処理委員会）
苦情・相談のその他の窓口
サービス事業者
サービス事業者は、自ら提供したサービスについて、苦情を受け付け自ら改善することが義務付けられています。「運営基準」の中で、「利用者及びその家族からの苦情に迅速かつ適切に対応するために、苦情を受け付けるための窓口を設置する等の必要な措置を講じなければならない。」とされています。
居宅介護支援事業者
指定居宅介護支援事業者は、自ら作成したサービス計画に位置づけた指定居宅サービス等について「利用者及びその家族からの苦情に迅速かつ適切に対応しなければならない。」とされています。
また、「指定居宅サービスに対する苦情の国民健康保険団体連合会への申立に関して、利用者に対し必要な援助を行わなければならない。」とされています。
市町村（保険者）
市町村は住民である利用者にとって最も身近な窓口であると同時に、介護保険制度における保険者です。
「市町村は、保険給付に関してサービス事業者に対し、文書等の提出若しくは提示を求め、または質問若しくは照会させることができる。」とされています。
事業者は「運営基準」の中で、「市町村から指導及び助言を受けた場合においては、その指導および助言に従って必要な改善を行わなければならない。」とされています。
地域密着型サービスについて、指定基準違反等が疑われる場合には、市町村が調査を行い、場合によって事業者に対し「指定取り消し」等を行います。
山形県、介護保険審査会 （電話023-630-3124）
指定基準違反等が疑われる場合には、県が調査を行い、場合によって事業者に対し「指定取り消し」等を行います。
要介護認定および保険料などの保険給付に関し不服のある方は、「介護保険審査会」で受け付けます。
山形県福祉サービス運営適正化委員会 （電話023-626-1755）
福祉サービス利用援助事業の適正な運営を確保するとともに、福祉サービス利用者等からの苦情の解決を図ります。
